2024年5月28日发(作者：)

医保结算清单脏数据判定规则及接口查询讲解

医保结算清单主要是指医疗保险对于参保人员的医疗费用进行结算时

所产生的清单。这个清单包含了医疗服务的具体内容、费用明细、结算金

额等信息。医保结算清单的目的是为了方便参保人员了解自己的医疗费用

情况，同时也是医疗保险机构对于费用结算的一种管理工具。

脏数据判定规则是用于判断数据中是否存在错误、不符合要求或者不

完整的数据的规则。在医保结算清单中，脏数据可能会导致结算金额的错

误或者结算信息的不准确。因此，通过制定一些脏数据判定规则，可以及

时发现并纠正这些错误，确保医保结算清单的准确性和可靠性。

接口查询是指通过与医疗保险机构的接口进行通信，查询医保结算清

单的相关信息。接口查询可以实现参保人员通过不同的方式（例如网站、

手机APP等）查询自己的医保结算清单，方便参保人员随时了解自己的医

疗费用情况。

下面我们分别对医保结算清单、脏数据判定规则和接口查询进行详细

讲解。

一、医保结算清单

1.医疗服务信息：包括就诊医院、医疗科目、就诊日期等；

2.费用明细：详细列出了医疗费用的各个项目，如诊疗费、药品费等；

3.结算金额：记录了医保机构承担的费用和参保人员自己需要支付的

费用；

4.结算方式：说明了是通过现金还是通过医保账户进行结算。

医保结算清单的生成是根据医保机构与医疗机构之间的结算规定进行

的。医保机构通过对医疗费用进行审核和核定，然后按照结算规定计算结

算金额，并生成结算清单。参保人员可以通过不同的方式获取这个清单，

以了解自己的医疗费用情况。

二、脏数据判定规则

脏数据指的是数据中存在的错误、不规范或者不完整的数据。在医保

结算清单中，可能存在一些脏数据，例如费用信息错误、医疗服务不符合

要求等。因此，为了保证医保结算清单的准确性，需要制定一些脏数据判

定规则。

脏数据判定规则可以包括以下内容：

1.费用信息判定：判断费用明细中各项费用的合理性，例如是否存在

异常高的费用、是否存在不符合规定的费用等；

2.服务信息判定：判断医疗服务是否符合规定，例如是否存在无效的

医疗服务、是否存在与诊断不符的医疗服务等；

3.结算金额判定：判断结算金额是否正确，例如是否存在结算金额与

医保规定不一致的情况。

制定脏数据判定规则的目的是为了及时发现错误，并及时纠正。这样

可以保证医保结算清单的准确性，避免参保人员因为脏数据而产生不必要

的费用，也能有效防止违规行为。

三、接口查询

接口查询是通过与医疗保险机构的接口进行通信，查询医保结算清单

的相关信息。接口查询可以实现以下功能：

1.查询结算清单：参保人员可以通过接口查询，获取自己的医保结算

清单，了解自己的医疗费用情况；

2.查询费用明细：参保人员可以查看医保结算清单中的具体费用明细，

了解每个项目的费用情况；

3.查询结算方式：参保人员可以查询自己的医保结算方式，了解是通

过现金还是医保账户结算。

总结起来，医保结算清单、脏数据判定规则和接口查询是医疗保险系

统中的重要内容。医保结算清单可以方便参保人员了解自己的医疗费用情

况；脏数据判定规则可以帮助医保机构及时发现并纠正错误；接口查询可

以方便参保人员通过多种方式查询自己的医保结算清单。这些内容的有效

实施可以提高医保结算的准确性和可靠性，为参保人员提供更好的服务。