2024年6月4日发(作者：)

安徽省住院病案首页（

2020

版）

（组织机构代码：）

________________ 医院

住院病案首页

医疗付费方式：口

健康卡号：

姓名

第 次住院

性别口

1

男，

2

女 出生日期

病案号：

年 月 日 年龄 国籍

共 贞

（年龄不足

1

周岁的） 年龄 __________ 月 新生儿出生体重 一 〒 新生儿入院体重

出生地址 __________ 省（区、 ― 市 ___________ 县 籍贯 省（区、市） _____________ 市 民族 —

证件类别□ 码 __________ 职业

婚姻 口

1

未婚，

2

已婚，

3

丧偶，

4

离婚，

9

其他

现住址

户口地址

工作单位及地址

省（区、市）

省（区、市）

市

市

县 电话

县

单位电话

9

其他

克

邮编

邮编

邮编

电话 联系人姓名 关系 地址

入院途径 口

1

急诊，

2

门诊，

3

其他医疗机构转入，

入院时间 ______ 年 月 日_时 入院科别 _________________________ 病房 ___________ 转科科别 ______________

出院时间 ________ 年 月 日 时 出院科别 __________________________ 病房 ___________ 实际住院 ____________

天

门（急）诊诊断名称 ___________________________________ 门（急）诊诊断编码 _____________________________

入院诊断名称 入院诊断编码

疾病 入院 出院 疾病 入院 出院

出院诊断 出院诊断

编码 编码

病情 情况 病情 情况

主要诊断：

其他诊断：

其他诊断：

入院病情：

1

有，

2

临好确定，

3

情况不明，

4

无 出院情况：

1

治愈，

2

好转，

3

未愈，

4

死亡，

5

其他

损伤、中毒的外部原因 ______________________________________ 损伤、中毒外部原因编码 ____________________

病理诊断名称 _______________________________________________ 病理诊断编码 _______________________________

病理描述 病理号

药物过敏口

1

无，

2

有，过敏药物 死亡患者尸检 口

1

是，

2

否

ABO

血型口

1 A , 2 B , 3 O , 4 AB , 5

不详，

6

未查

Rh

血型口

1

阴，

2

阳，

3

不详，

4

未查 科主任 （证书编码） 主任

（副主任）医师 （证书编码）

主治医师 （证书编码）

责任护士— （证书编码）

住院医师 （证书编码）

进修医师 实习医师 编码员 —

病案质量 口

1

甲，

2

乙，

3

丙 质控医师 质控护士 质控日期 年 月 日

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手术

手术及 操作

操作日期

编码

手术及操作医师

术者

手术及

手术及操作名称

手术

持续 时

级别

间

切口

愈合

等级

/

/

/

I

助

n

助

麻醉

方式

麻醉

分级

麻醉

医师

/

/

/

离院方式 口

1

医嘱离院，

2

医嘱转院，拟接收医疗机构名称：

3

医嘱转

3

4

非医嘱

土区卫生服务机构/乡镇卫生院，拟接收医疗机构名称：

令院，

5

死亡，

】的：

是否有出院

31

天内再住院计划 口

1

无，

2

有，

E

颅脑损伤患者昏迷时间： 入顷 _________

天

______ 小时 ______ 分钟 入院后 ___________

天

_____ 小时 ______ 分钟

是否日间手术 口

1

是，

2

否 入院后确诊日期 _________ 年 ________ 月 _______ 日

住院费用（元）：总费用 _______________ ___________ （自付金额： _______________ ）

1.

（3）

护理费：

综合医疗服务类： _____________

（1）

一般医疗服务费： __________

（2）

一般治疗操作费：

（4）

其他费用： ___________

2. ______________________________________

诊断类：

（5）

病理诊断费： ______

（6）

实验室诊断费： ____________

（7）

影像学诊断费： _____________________

（

8）

临床诊断项目费： _____________

3. _____________________________________________________

治疗类：

（9）

非手术治疗项目费： （临床物理治疗费：

________________________________________________________ ）

（10）

手术治疗费： ________________ （麻醉费： ______ 手术费： _________ ）

4.

康复类：

（11）

康复费： ____________

5.

中医类：

（12）

中医治疗费： ____________

6. _____________________________________

西药类：

（13）

西药费： ______ （抗菌药物费用： ）

7. ______________________________________

中菊类：

（14）

中成约费： ____

（15）

中草约费：

8.

血液和血液制品类： ___

（16）

血费： ___________________

（17）

白蛋g制品费： _________

（18）

球蛋白类制品费：

说明：

（一）

外埠城镇职工基本医疗保险；

6 -

全公费；

7 -

全自费；

8 -

其他社会保险；

9 -

其他。

医疗付款方式：

1.1-

本市城镇职工基本医疗保险；

2.1-

本市城乡居民基本医疗保险；

2.2

1.2

-

-外埠城镇居民基本医疗保险；

3.1

-本市新型农村合作医疗；

3.2 -

外埠新型农村合作医疗；

4 -

贫困救助；

5 -

商业医疗保险；

（二）

证件类型

：1.

居民身份证，

2

.中国人民解放军军人身份证件，

3

.中国

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